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RAPPEL IMMEDIAT

COMMENT FONCTIONNENT LES REMBOURSEMENTS MUTUELLE ?

Que signifie 100%, 200%, 300% ou bien le terme "frais réels" ?

100% ne signifie pas que vous serez remboursés par votre complémentaire santé intégralement de tout peu importe le parcours de soins. 100% signifie que la mutuelle prend en charge jusqu'à 100% du tarif de base de la sécurité sociale.

Vous ne pourrez être remboursé intégralement que si votre médecin pratique le tarif de base de la sécurité sociale. Dans le cas de dépassement d'honoraires, vous devrez généralement payer la différence entre le montant du dépassement et le tarif de base de la sécurité sociale.

Comprendre le fonctionnement d'une visite chez le médecin

Avant de rentrer dans les détails, vous devez comprendre le fonctionnement du paiement d'une consultation chez un professionnel de santé.
Lorsque vous réglez la consultation de votre médecin, vous êtes trois à payer : la sécurité sociale, votre mutuelle santé (si vous en avez une) et vous.

Exemple descriptif chiffré d'une consultation

Votre médecin traitant généraliste vous facture 23 € une consultation.
La Sécurité Sociale prend en charge 70% de ce montant (on appelle cela le taux de remboursement de la sécurité sociale)
Vous payez 1€ qui correspond à la part forfaitaire (sauf si votre mutuelle prend en charge cette somme)

Votre mutuelle santé paiera le reste si la prise en charge est à 100% du tarif de base de remboursement de la sécurité sociale


LES TAUX DE REMBOURSEMENTS DE LA SECURITE SOCIALE

RELEVE ET TAUX DE REMBOURSEMENT

Consultation chez le médecin, soins infirmiers, analyses ou radios... Avec la carte Vitale, vous êtes remboursé en moins d'une semaine.

Vous avez besoin de votre relevé de remboursement pour être remboursé par votre mutuelle ou votre assurance santé complémentaire ?
Si le montant restant à votre charge est égal ou supérieur à 200 euros, votre caisse d'Assurance Maladie vous adresse votre relevé de remboursement par courrier sous huit jours ; sinon, vous le recevez sous un mois.

Vous n'avez pas besoin de votre relevé de remboursement pour être remboursé par votre mutuelle ou votre assurance santé complémentaire ?
Dans cette situation en effet, les informations nécessaires au remboursement sont transmises automatiquement à votre mutuelle ou à votre assurance santé complémentaire. Si vous avez un compte ameli : les relevés de remboursement sont disponibles à chaque paiement dans votre compte. Ils ne vous sont plus adressés par courrier. Si vous n'avez pas de compte ameli : les relevés de remboursement vous sont adressés par courrier sous quatre mois.

Vous n'avez pas de mutuelle ni d'assurance santé complémentaire ?
Si le montant restant à votre charge est égal ou supérieur à 200 euros, vous recevez votre relevé de remboursement par courrier sous huit jours ; sinon, vous le recevez sous un mois.

Quel remboursement pour vos soins médicaux ?

Taux de remboursement des actes et soins médicaux pris en charge par l’Assurance Maladie

(à compter du 2 mai 2011)
.Cas général Régime
d'Alsace-Moselle (1)
Bénéficiaires du FSV ou de l'ASPA (2)
Honoraires
Honoraires des praticiens : médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes (3)70 %90 %80 %
Honoraires des auxiliaires médicaux : infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues (3)60 %90 %80 %
Analyses et examens de laboratoire
Actes en B (actes de biologie)60 %90 %80 %
Actes en P (actes d'anatomie et de cytologie pathologiques)70 %90 %80 %
Prélèvements effectués par les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes70 %90 %80 %
Prélèvements effectués par les directeurs de laboratoire non médecins, les auxiliaires médicaux, les auxiliaires de laboratoire non infirmiers60 %90 %80 %
Frais d'analyse et d'examen de laboratoire relatifs au dépistage sérologique du VIH et de l'hépatite C100 %100 %100 %
Médicaments
Médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux100 %100 %100 %
Médicaments à service médical rendu majeur ou important65 %90 % 65 %
Médicaments à service médical rendu modéré30 %80 % 30 %
Médicaments à service médical faible15 %15 %15 %
Préparations magistrales (PMR)65 %90 %65 %
Préparations magistrales à base de spécialités déconditionnées ayant un taux de prise en charge à 30 % (PM4)30 %80 %30 %
Médicaments homéopathiques et préparations magistrales homéopathiques (PMH)30 %80 %30 %
Autres frais médicaux
Optique60 %90 %80 %
Prothèses auditives60 %90 %80 %
Pansements, accessoires, petit appareillage60 %90 %80 %
Orthopédie60 %90 %80 %
Grand appareillage (prothèses oculaires et faciales, orthoprothèses, véhicules pour handicapé physique)100 %100 %100 %
Produits d'origine humaine (sang, lait, sperme)100 %100 %100 %
Frais de transport 65 %100 %100 %
Cure thermale
Honoraires médicaux (forfait de surveillance médicale, pratiques médicales complémentaires)70 %90 %80 %
Frais d'hydrothérapie65 %90 %80 %
Frais d'hébergement, frais de transport65 %65 %80 %
Cure thermale avec hospitalisation 80 %100 %100 %
Hospitalisation (à l'hôpital ou en clinique privée conventionnée)
Frais d'hospitalisation (4)80 %100 %80 %
Transfert d'un établissement hospitalier vers un autre établissement hospitalier, sauf maison de retraite ou de convalescence100 %100 %100 %

(1) Ces taux de remboursement sont applicables aux personnes qui sont affiliées au régime local d'Alsace-Moselle.

(2) Ces taux de remboursement sont applicables aux personnes titulaires, au titre d'un avantage de vieillesse, de l'allocation supplémentaire du fonds spécial vieillesse (FSV) ou de l'allocation de solidarité pour les personnes âgées (ASPA).

(3) Ces taux de remboursement sont applicables aux soins dispensés :
au cabinet du praticien ou de l'auxiliaire médical ;
au domicile du malade ;
dans un dispensaire, un centre de soins ou en consultation externe à l'hôpital.

(4) Les frais d'hospitalisation comprennent les frais de séjour, les frais de salle d'opération, les honoraires des praticiens et auxiliaires médicaux, les frais d'analyses et d'examens de laboratoire relatifs aux soins dispensés pendant le séjour dans l'établissement hospitalier.


Quel remboursement pour vos médicaments ?

Les médicaments sont pris en charge par l'Assurance Maladie sur prescription délivrée par un médecin, une sage-femme, un chirurgien-dentiste, un directeur ou directeur adjoint de laboratoire d'analyses, dans la limite de leur exercice professionnel. Certains topiques à usage externe peuvent également être pris en charge lorsqu'ils sont prescrits par un pédicure-podologue.

Pour permettre le remboursement du médicament, la prescription doit être faite dans le cadre des indications thérapeutiques ouvrant droit à la prise en charge, et les médicaments doivent figurer sur la « Liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux », fixée par arrêté ministériel.

À noter que, pour chaque médicament prescrit, la prescription doit notamment indiquer la posologie et la durée du traitement ou le nombre d'unités de conditionnement (boîte ou flacon).

Les taux de remboursement des médicaments :

100 % pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux.
65 % pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important.
30 % pour les médicaments à service médical rendu modéré, les médicaments homéopathiques et certaines préparations magistrales.
15 % pour les médicaments à service médical faible.

Les taux de remboursement s'appliquent soit sur la base du prix de vente (prix limite de vente fixé réglementairement), soit sur la base d'un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR).
Le prix limite de vente et le TFR figurent au verso de l'ordonnance ayant servi à la délivrance des produits.


Soins et prothèses dentaires

Les consultations chez un chirurgien-dentiste ou un médecin stomatologiste conventionné sont prises en charge par l'Assurance Maladie et remboursées à 70 % sur la base de tarifs conventionnels. Des dépassements d'honoraires sont possibles dans certains cas..

Tarifs et remboursements des consultations

Praticien consulté Tarif Base du
rembour-
sement
Taux de
rembour-
sement
Montant remboursé
Chirurgien-dentiste23,00 €23,00 €70 %16,10 €
Chirurgien-dentiste spécialisé en traitement ODF23,00 €23,00 €70 %16,10 €
Médecin stomatologiste exerçant en secteur 1
28,00 €

28,00 €

70 %

18,60 € (1)
Médecin stomatologiste exerçant en secteur 2
honoraires libres

23,00 €

70 %

15,10 € (1)

(1) Le montant remboursé tient compte de la participation forfaitaire de 1 € retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse jusqu'à 12 jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'Etat. Le montant total de la participation forfaitaire est plafonné à 50 € par année civile (du 1er janvier au 31 décembre) et par bénéficiaire.

À noter que la participation forfaitaire de 1 € ne s'applique pas aux consultations et actes réalisés par un chirurgien-dentiste.

Tarifs et remboursements des soins dentaires (à l'exception des soins réalisés sur les dents permanentes des enfants de moins de 13 ans)

Soin dentaire Tarif conventionnel Taux de remboursement Montant remboursé (1)
Détartrage 28,92 €70 %20,24 €
Traitement d'une carie une face 16,87 €70 %11,80 €
Traitement d'une carie deux faces 28,92 €70 %20,24 €
Traitement d'une carie trois faces et plus 40,97 €70 %28,67 €
Dévitalisation d'une incisive ou d'une canine 33,74 €70 %23,61 €
Dévitalisation d'une prémolaire 48,20 €70 %33,74 €
Dévitalisation d'une molaire 81,94 €70 %57,35 €
Extraction d'une dent de lait16,72 €70 %11,70 €
Extraction d'une dent permanente33,44 €70 %23,40 €

(1) Le montant remboursé ne tient pas compte de la participation forfaitaire de 1 €, éventuellement retenue si les soins dentaires sont réalisés par un médecin stomatologiste. Pour rappel, la participation forfaitaire de 1 € ne s'applique pas aux consultations, actes et soins réalisés par un chirurgien-dentiste.

Tarifs et remboursements des soins dentaires réalisés sur les dents permanentes des enfants de moins de 13 ans

Soin dentaire Tarif conventionnel Taux de remboursement Montant remboursé (1)
Traitement d'une carie
une face
19,28 €70 %13,49 €
Traitement d'une carie
deux faces
33,74 €70 %23,61 €
Traitement d'une carie
trois faces ou plus
48,20 €70 %33,74 €
Dévitalisation d'une incisive ou d'une canine38,56 €70 %26,99 €
Dévitalisation d'une prémolaire57,84 €70 %40,48 €
Dévitalisation d'une molaire93,99 €70 %65,79 €

(1) Le montant remboursé ne tient pas compte de la participation forfaitaire de 1 €, éventuellement retenue si les soins dentaires sont réalisés par un médecin stomatologiste. Pour rappel, la participation forfaitaire de 1 € ne s'applique pas aux consultations, actes et soins réalisés par un chirurgien-dentiste.

Tarifs et remboursements des prothèses dentaires

Prothèse dentaire TarifBase du
rembour-
sement
Taux de
rembour-
sement
Montant remboursé (1)
Couronne (2)honoraires libres107,50 €70 %75,25 €
Inlay-corehonoraires libres 122,55 €70 %85,78 €
Inlay-core à clavettehonoraires libres 144,05 €70 %100,83 €
Appareil dentaire
[1 à 3 dents]
honoraires libres64,50 €70 %45,15 €
Appareil dentaire complet
[14 dents]
honoraires libres182,50 €70 %127,75 €
Bridge de trois éléments [2 dents piliers + 1 élément intermédiaire pour remplacer une dent absente] (3)

honoraires libres


279,50 €


70%


195,65 €

(1) Le montant remboursé ne tient pas compte de la participation forfaitaire de 1 € éventuellement retenue si les soins de prothèses dentaires sont réalisés par un médecin stomatologiste.
Pour rappel, la participation forfaitaire de 1 € ne s'applique pas aux consultations, actes et soins réalisés par un chirurgien-dentiste.

(2) Si les conditions d'attribution sont remplies : les dents piliers doivent être délabrées et la couronne doit comporter obligatoirement une base métallique (couronne entièrement métallique, couronne céramo-métallique, etc.).

(3) Si les conditions d'attribution sont remplies : les dents piliers doivent être délabrées.

Les traitements d'orthodontie sont remboursés à 70 % (actes inférieurs à 120 euros) ou à 100 % (actes supérieurs à 120 euros) sur la base de tarifs dits « de responsabilité », très souvent inférieurs à leur coût réel. En effet, contrairement aux consultations et aux soins dentaires, le tarif des traitements d'orthodontie est libre. À noter cependant que le chirurgien-dentiste ou le médecin stomatologiste est tenu de fixer ses honoraires « avec tact et mesure » et de vous en informer préalablement au moyen d'un devis écrit.

Tarifs et remboursement des traitements d'orthodontie

Traitement d'orthodontie Tarif Base du
rembour-
sement
Taux de
rembour-
sement
Montant remboursé (1)
Traitement par semestre
(6 semestres maximum)
honoraires
libres
193,50 €100 %193,50 €
Séance de surveillance
(2 séances maximum par semestre)


honoraires
libres


10,75 €


70 %


7,53 €
Contention 1re annéehonoraires
libres
161,25 €100 %161,25 €
Contention 2e annéehonoraires
libres
107,50 €70 %75,25 €


Remboursements des lunettes et lentilles

L'ophtalmologiste

C'est le médecin spécialiste des yeux et de la vision. C'est lui qui, le plus souvent, prescrit des lunettes de vue ou des lentilles de contact. Il surveille vos yeux et votre vue, réalise des examens, détecte d'éventuels troubles ou maladies, prescrit des médicaments, de la rééducation ou réalise des interventions chirurgicales sur l'œil.

À noter : l'original de l'ordonnance prescrite par votre ophtalmologiste reste valable 3 ans pour un renouvellement, sauf mention contraire y figurant. Il est donc nécessaire de la conserver précieusement.

Toutefois, un médecin généraliste est habilité à prescrire un équipement d'optique dès lors qu'il considère qu'il est en mesure de le faire.

L'opticien


C'est le professionnel paramédical qui réalise des lunettes de vue et délivre des lentilles de contact sur ordonnance du médecin. Dans certaines conditions, il peut également renouveler vos lunettes en les adaptant à votre vue sans nouvelle ordonnance du médecin ; il réalisera au préalable un contrôle de votre vue.

Une offre personnalisée chez l'opticien
Votre médecin vous a prescrit des lunettes ou des lentilles. Une fois muni de votre ordonnance, rendez-vous chez l'opticien. C'est à lui de vous informer sur les différents verres de lunettes ou types de lentilles que vous pouvez choisir, les options éventuelles (par exemple : verres antireflets, verres incassables, etc.), les tarifs et le montant remboursé par l'Assurance Maladie. Il devra notamment vous remettre, avant la vente, un devis qui vous permettra de choisir en toute connaissance de cause.

L'orthoptiste

C'est le professionnel paramédical qui réalise, sur prescription médicale, des dépistages, des explorations de la vision, des actes de rééducation et de réadaptation de la fonction visuelle.

Tarifs servant de base au remboursement des verres de lunettes pour les moins de 18 ans

Types de verres Tarifs servant de base au remboursement
Verre blanc simple foyer,
sphère de -6,00 à +6,00
12,04 euros
Verre blanc simple foyer,
sphère de -6,25 à -10,00
26,68 euros
Verre blanc simple foyer,
sphère de +6,25 à +10,00
26,68 euros
Verre blanc simple foyer,
sphère hors zone de -10,00 à +10,00
44,97 euros
Verre blanc simple foyer,
cylindre < ou = à +4,00,
sphère de -6,00 à +6,00
14,94 euros
Verre blanc simple foyer,
cylindre < ou = à +4,00,
sphère hors zone de -6,00 à +6,00
36,28 euros
Verre blanc simple foyer,
cylindre > à +4,00,
sphère de -6,00 à +6,00
27,90 euros
Verre blanc simple foyer,
cylindre > à +4,00,
sphère hors zone de -6,00 à +6,00
46,50 euros
Verre blanc multifocal ou progressif,
sphère de -4,00 à +4,00
39,18 euros
Verre blanc multifocal ou progressif,
sphère hors zone de -4,00 à +4,00
43,30 euros
Verre blanc multifocal ou progressif,
sphère de -8,00 à +8,00
43,60 euros
Verre blanc multifocal ou progressif,
sphère hors zone de -8,00 à +8,00
66,62 euros
Tarifs servant de base au remboursement des verres de lunettes pour les plus de 18 ans

Types de verres Tarifs servant de base au remboursement
Verre blanc simple foyer,
sphère de -6,00 à +6,00
2,29 euros
Verre blanc simple foyer,
sphère de -6,25 à -10,00
4,12 euros
Verre blanc simple foyer,
sphère de +6,25 à +10,00
4,12 euros
Verre blanc simple foyer,
sphère hors zone de -10,00 à +10,00
7,62 euros
Verre blanc simple foyer,
cylindre < ou = à +4,00,
sphère de -6,00 à +6,00
3,66 euros
Verre blanc simple foyer,
cylindre < ou = à +4,00,
sphère hors zone de -6,00 à +6,00
6,86 euros
Verre blanc simple foyer,
cylindre > à +4,00,
sphère de -6,00 à +6,00
6,25 euros
Verre blanc simple foyer,
cylindre > à +4,00,
sphère hors zone de -6,00 à +6,00
9,45 euros
Verre blanc multifocal ou progressif,
sphère de -4,00 à +4,00
7,32 euros
Verre blanc multifocal ou progressif,
sphère hors zone de -4,00 à +4,00
10,82 euros
Verre blanc multifocal ou progressif,
sphère de -8,00 à +8,00
10,37 euros
Verre blanc multifocal ou progressif,
sphère hors zone de -8,00 à +8,00
24,54 euros


Le remboursement des lentilles

L'Assurance Maladie prend en charge les lentilles de contact, sur prescription médicale, pour les indications suivantes :

- astigmatisme irrégulier ;
- myopie égale ou supérieure à 8 dioptries ;
- strabisme accomodatif ;
- aphakie ;
- anisométropie à 3 dioptries ;
- kératocône.

Les lentilles de contact sont remboursées à 60 %* sur la base d'un forfait annuel, de date à date, par œil appareillé, fixé à 39,48 euros, quel que soit le type de lentilles (réutilisables ou non, journalières ou hebdomadaires, etc.).

À noter : votre mutuelle santé ou votre assurance complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie des frais qui ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie, si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Renseignez-vous auprès d'elle.

* Le taux de remboursement des lunettes de vue et des lentilles de contact passe à 60 % (au lieu de 65 %) à compter du 2 mai 2011.

Remboursements des prothèses auditives

Les prothèses auditives sont prises en charge par l'Assurance Maladie sur prescription médicale et à condition qu'elles appartiennent à une catégorie inscrite sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l'Assurance Maladie. Elles sont remboursées à 60 %* sur la base de tarifs officiels, fixés par la LPP**, variables selon votre âge et votre handicap.

Les tarifs de prise en charge comprennent :

- l'achat de votre appareil, des accessoires nécessaires à son fonctionnement (piles, embout auriculaire, coque...) ;
- votre prise en charge par l'audioprothésiste (c'est-à-dire le nombre de séances nécessaires à l'appareillage, la prise en compte de vos demandes, l'examen des conduits auditifs, tous les tests nécessaires à votre appareillage...) ;
- l'adaptation de la prothèse auditive par l'audioprothésiste ;
- votre éducation prothétique (conseils divers sur la manipulation de l'appareil, son entretien...) ;
- votre suivi prothétique régulier (contrôle de l'efficacité de l'appareil aux 3e, 6e et 12e mois après sa délivrance, puis un suivi biannuel selon vos besoins) ;
- l'envoi à votre médecin des comptes rendus d'appareillage par l'audioprothésiste.

Vous avez moins de 20 ans

Les prothèses auditives sont remboursées à 60 %*, sur la base d'un tarif allant de 900 euros à 1 400 euros, selon la classe de l'appareil prescrit.
Il existe en effet quatre classes (A, B, C, D) d'appareils électroniques correcteurs de surdité, chacune d'entre elles présentant des caractéristiques techniques et des équipements spécifiques.

Vous avez plus de 20 ans

Les prothèses auditives sont remboursées à 60 %*, sur la base d'un tarif fixé à 199,71 euros, quelle que soit la classe de l'appareil prescrit. Vous êtes déficient auditif et vous souffrez de cécité

Quel que soit votre âge, les prothèses additives sont remboursées à 60 %* sur la base d'un tarif allant de 900 euros à 1 400 euros, selon la classe de l'appareil prescrit.

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